Читать книгу "Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов"

диагностических целей, в данном случае нельзя говорить о соматическом благополучии, даже если никакой актуальной органической патологии не выявляется. Патохарактерологическое развитие определяется стойким болевым синдромом, болевым поведением в течение длительного периода (фактически всей активной жизни) и формирует «алгическую личность». Поэтому прогноз, несмотря на явную эффективность психотропных препаратов и изменение семейного статуса, неблагоприятный.

Больной Ш. М. В., 1951 г. р., военнослужащий, капитан, образование высшее. Поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в левом подреберье, усиливающиеся во второй половине дня, особенно к вечеру, с приемом пищи не связаны. Во время усиления болей отмечается потливость, покраснение лица, АД повышается до 140/100. Аппетит сохранен, не худеет, расстройства стула, вздутия живота нет. Считает себя больным с 1978 года, когда впервые стали беспокоить боли в поджелудочной области. Обследовался амбулаторно, ставился диагноз хронического гастрита. В 1982 году впервые рентгенологически диагностирована язва 12-перстной кишки, около месяца лечился стационарно, язва зарубцевалась. Но ноющие боли в подложечной области оставались. В сентябре 1984 года впервые возникли острые боли в левом подреберье, диагностировалось обострение язвенной болезни 12-перстной кишки, лечился около 1,5 месяцев стационарно, язва зарубцевалась (принимал атропин, викалин, новокаин, оксиферрискарбон, витамины, облепиховое масло). Боли продолжали беспокоить, периодически усиливались до клиники острого живота (с этим диагнозом дважды за последний год стационировалея «СП» в хирургическое отделение, где диагноз не подтверждался). Из истории жизни рос и развивался нормально, перенес в 1964 году болезнь Боткина, в 1972 году обследовался по поводу мочекаменной болезни, перенес операцию в связи с камнем правого мочеточника. Тщательное соматическое обследование (анализы крови, мочи, рентгенография органов брюшной полости, эндоскопия желудка и 12-перстной кишки, ирригоскопия, эхолокация и томография) обнаружило лишь язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

Учитывая длительный болевой синдром в течение 6 лет, сохраняющийся после противоязвенного лечения и в период ремиссии язвенной болезни и требующий для купирования больших доз анальгетиков и даже наркотиков, больной был направлен на консультацию к психиатру.

Дополнительно больной сообщил, что впервые «познакомился» с сильной болью, когда страдал от мочекаменной болезни, перенес ее, а также операцию на мочеточнике мужественно, отказывался от обезболивающих, ибо считал, что мужчина должен переносить любую боль. Родился в семье «здоровых и крепких людей», крестьян, родители до сих пор не знают лекарств. Психопатологическая отягощенность не выявляется. Себя характеризует как «волевого, решительного и сильного» человека, профессию военного выбрал неслучайно, считает ее своим призванием. Сразу же поправляется, что «все это в прошлом, сейчас он сломанный и слабый человек, обреченный на страдания пожизненно». Боль бывает настолько непереносимой, что «готов на все: хоть режьте, хоть жгите – лишь бы помогло», когда во время приступа врачи медлят с назначением сильных анальгетиков или наркотиков, готов их убить. Во время затухания боли понимает, что частое употребление наркотиков может сделать его наркоманом, но когда «схватывает боль», все забывает, требует инъекции морфина и как можно скорее, хорошо, что подобные приступы все же не систематические, другие купируются дроперидолом, фентанилом; баралгин, седалгин принимает в течение 6 лет почти постоянно.

Резюме. Пациент сам считает, что боль его сломала, из волевого и сильного превратился в слабого, зависящего от лекарств человека. Он продолжает служить и с должностью справляется, но тем не менее можно говорить, что «алгическая личность» со свойственным ей поведением уже формируется. Исход пока неясен.

Больная Т. Е. И., 1950 г. р., фельдшер-лаборант, поступила с жалобами на тянущие боли в левой подвздошной области, усиление менструального кровотечения. Менструальная функция с 11 лет, регулярная, по 5 дней. 3 года назад менструация стала более обильной, до 7 дней, в это же время появились боли в левой подвздошной области, сначала тупые и «терпимые», на которые больная не обращала особого внимания, через полгода характер их начал изменяться, стали «сверлящие», «нудные как зубная боль», «изматывающие», периодически «чрезвычайно сильные, тянущие», «как будто внутренности вытягивают», «как нарыв». Некоторое время лечилась амбулаторно, затем дважды в стационаре с диагнозом «хронический аднексит», эффекта от лечения фактически не было. Принимала также санаторно-курортное лечение, различные физиопроцедуры, «грязи» – все безрезультатно. Много принимала анальгетиков (пенталгин, седалгин, баралгин, анальгин в/м), боли на некоторое время «отпускали». По совету подруги показалась экстрасенсу, который сразу же определил «очаг хронического воспаления», под его пассами боль несколько утихла, но полностью никогда не исчезала, было и так, что она словно переместилась из левой подвздошной области в надлобковую область. Несколько дней, когда она активно посещала экстрасенса, словно болела лобковая кость, во время полового сношения стала испытывать сильную боль во влагалище, затем появилось ощущение, что во влагалище «вонзили кол». Перестала посещать экстрасенса. По совету той же подруги нашла «бабку», которая отказалась ее лечить, сказав, что «эту боль заговорить невозможно, так как болит матка, которая не может себе найти место, если найдет, то боль сама пройдет».

Половая функция с 20 лет, 1 брак. Генеративная функция: 4 беременности, 1 нормальные роды, 3 самопроизвольных выкидыша на сроках 3—4 месяца с выскабливанием. После этого не болела. Секреторная функция – бели не беспокоят. Функция тазовых органов – стул с наклонностью к запорам, мочеиспускание не учащено. Наследственность здоровая. Перенесенные заболевания – детские инфекции, реактивный панкреатит в 30 лет. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы с точечными очагами эндометриоза, придатки справа без особенностей, слева свод сужен, левые придатки в спайках, область их резко болезненная, выделения слизистые.

Эхолокация: матка несколько отклонена (подтянута) влево, передне-задний размер 7—8 см. Придатки уплотнены, больше слева, где отмечается увеличение их размеров. Объемных образований нет.

При тщательном соматическом обследовании другой какой-либо патологии не выявлено.

Резюме. «Алгическая личность» с элементами неправильного поведения, не поддающаяся психотерапевтической коррекции. Перед психиатром возникала сложная проблема этико-деонтологического характера: больная несомненно нуждается в лечении, но категорически от него отказывается, мотивируя, что «она сама вправе решать, что ей делать», используя свое средне-медицинское образование, назначает себе лечение и пытается навязать его врачам (не секрет, что такие больные иногда добиваются от врачей всего, что они хотят, вплоть до оперативного вмешательства). О принудительной терапии здесь не может быть речи, ведь даже обычная консультация психиатра воспринимается больной как «насилие над личностью», «оскорбление ее подозрением на психическую ненормальность». Так возникают медико-правовые вопросы, на которые в настоящее время ответов нет.

Для иллюстрации некоторых возможных механизмов возникновения «свободно плавающей боли» приведем еще два примера.

Больная И. Н. В., 61 год, учительница, среднее специальное образование, замужем, имеет двоих взрослых детей и внуков от обоих, психопатологическая отягощенность не выявляется. В течение 5 лет почти ежегодно лечится в терапевтических отделениях по поводу сильных болей внизу живота, которые не купируются анальгетиками и даже наркотиками. Неоднократно осматривалась различными специалистами (гинекологом, урологом, невропатологом). Какой-либо органической патологии не выявляется. Терапевт ставит диагноз хронического гастрита и колита. Обострение болевых приступов в осенний период.

Будучи погруженной в глубокое гипнотическое состояние (III стадия), больная рассказала, что осенью опадающие желтые листья напоминают ей военные годы (голод, лишения, тревога за родных и близких, гибель близких). Во время войны находилась на оккупированной немцами территории, постоянно испытывала страх быть изнасилованной, особенно мучительны эти переживания были во время менструации, когда вместо гигиенических салфеток пользовалась желтыми опавшими листьями. Больная была излечена путем 5 катартических сеансов (которые сопровождались выраженными эмоциональными реакциями: бурными слезами, речедвигательным и двигательным беспокойством, в действиях можно хорошо различить попытку собирать опавшие листья, которые больная поднимает, рассматривает, ощущает, отряхивает, протирает и т. д.).

Больная В. Г. Г., 40 лет, образование высшее, художник-оформитель, во втором браке, от первого брака сын, служит в армии. Первый брак «несчастливый» – мужа «сильно любила, испытывала к нему необыкновенное сексуальное влечение», но муж был пьяница, гуляка, часто напиваясь, жестоко избивал больную. Второго мужа характеризует как «самую добродетель»: нежного, ласкового, внимательного, заботливого и т. д. Но от прямого ответа на вопрос, любит ли его и об особенностях их сексуально-интимных отношений уходит. Консультирована в гастроэнтерологическом отделении, куда поступила в связи с приступами «кинжальной боли, возникающими, как